Marche Pour Gaza

Formulaire à remplir pour valider l’inscription

dimanche 4 octobre 2009

Les personnes qui souhaitent voyager avec notre groupe doivent nous contacter à info@europalestine.com pour se présenter et pour savoir s’il reste des places sur les vols que nous prenons au départ de paris, Lyon ou Marseille. S’il reste de la place, il leur sera demandé de retourner le formulaire ci-dessous, pour valider leur inscription. Nous répercuterons alors ces données sur le site des organisateurs américains.

Avant de la remplir, merci contacter info@europalestine.com

FICHE D’INFORMATION INDIVIDUELLE : MARCHE POUR GAZA

NOM :

Prénom :

Association :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

E-mail :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

PAYS :

Nationalité :

Profession :

Date de Naissance : Age :

Sexe :

Langues parlées en plus du français et niveau :

PASSEPORT

Numéro :

Date de délivrance :

Lieu de délivrance :

Date d’expiration :

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE

NOM :

Prénom :

Relation (parent, ami …) :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

PAYS :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

E-mail :

Ce formulaire doit être retourné par mail à l’adresse : info@europalestine.com